Nota 92
Determinazione n. 1067 del 24/05/2012 (GU n. 128 del 04/06/2012).
La prescrizione e la dispensazione a carico del SSN, da parte di centri specializzati, Universitari e delle aziende sanitarie, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni:
- Profilassi della malattia reumatica in soggetti con infezioni delle prime vie respiratorie sostenute da streptococchi del gruppo A. Profilassi delle recidive della malattia reumatica
- Sifilide.
Background
1.Malattia Reumatica
La malattia
reumatica (MR) è una malattia infiammatoria acuta multisistemica che si
manifesta circa 1-5 settimane dopo un’infezione, generalmente una faringite,
sostenuta dallo Streptococco β-emolitico di gruppo A (Streptococcus pyogenes). La principale complicanza è legata
all’eventuale interessamento cardiaco che si verifica in circa il 30-80% dei
soggetti con MR; inoltre circa il 60% delle persone non trattate sviluppa una
grave malattia cardiaca reumatica (Steer,
2009). La possibilità di prevenire il primo attacco di MR, o di impedirne
le ricadute, ha rappresentato un enorme successo in termini di sanità pubblica,
consentendo di ottenere, almeno nei paesi industrializzati, un rapido declino
della MR fra il 1950 e il 1980. Attualmente l’incidenza riportata in
letteratura varia tra 5 e 51/100.000 nella popolazione di età compresa tra i 5
e i 15 anni (Tibazarwa e coll., 2008);
in Europea l’incidenza è inferiore, stimata tra 0.5-3/100.000 all’anno (Carapetis, 2005; Carapetis e coll., 2005),
tuttavia sono saltuariamente riportati picchi di recrudescenza della malattia anche nelle regioni a
più bassa endemia. Recentemente anche in Italia è stato riportato un incremento
degli episodi di malattia reumatica (Breda e coll., 2011;
Pastore,
2011).
Indicazioni per l’uso della
benzatilpenicillina nella profilassi della malattia reumatica
Per la profilassi primaria della malattia reumatica
il trattamento antibiotico deve essere riservato ai soggetti in cui sia
ragionevolmente certa un’infezione delle prime vie respiratorie sostenuta da S. Pyogenes, al fine di evitare l’uso
inappropriato di antibiotici ed esporre i pazienti a rischi di tossicità in
assenza di evidenti benefici.
Date le difficoltà di porre la diagnosi
esclusivamente su base clinica (Lin, 2003),
e la non praticabilità di effettuare esami colturali a tappeto, la decisione di
iniziare o meno la terapia antibiotica deve essere basata sul livello di
probabilità di un’infezione da S.
pyogenes. L’utilizzo dello score clinico di McIsaac (McIsaac e coll, 1998), associato al test antigenico rapido (RAD) o
all’esame colturale, consente di guidare opportunamente il percorso
diagnostico-terapeutico.
Criteri di McIsaac |
Score |
Temperatura>38°C |
1 |
Assenza di tosse |
1 |
Adenopatia dolente laterocervicale anteriore |
1 |
Tumefazione o essudato tonsillare |
1 |
Età 3-14 anni |
1 |
Età 15-44 anni |
0 |
Età ≥45 anni |
-1 |
Totale |
-1/5 |
Il punteggio ottenuto non consente di per sé di
porre la diagnosi, ma indica la probabilità che l’infezione sia sostenuta da S. pyogenes: tale evento è
improbabile in caso di punteggio basso
(0-1), mentre in caso di punteggio elevato (4-5) la diagnosi di faringotonsillite
streptococcica è molto più probabile.
La diagnosi (e quindi la decisione di iniziare la
terapia antibiotica) dovrebbe essere basata sui seguenti elementi (Linea Guida Regione Toscana 2007; Di Mario e
coll., 2008):
- score clinico di McIsaac
- RAD in caso di score ≥2
In caso di RAD negativo, esame colturale di conferma nelle seguenti condizioni:
- score di McIsaac= 3-4, se esiste un alto sospetto di infezione streptococcica (più stretto contatto con paziente infetto, o rash scarlattiniforme o periodo dell’anno con particolare frequenza di infezione streptococcica);
- score di McIsaac =5
La profilassi antibiotica della malattia reumatica va
riservata solo ai casi in cui l’infezione da S. piogene sia ragionevolmente
certa (clinica + RAAD positivo, o clinica + esame colturale positivo o score di
McIsaac >5).
Indicazioni per l’uso della benzatilpenicillina
nella profilassi delle recidive della malattia reumatica
La profilassi secondaria è volta prevenire le
recidive di malattia reumatica. La diagnosi di MR, secondo i classici criteri
di Jones (Jones, 1944),
successivamente rivisitati (Special
writing group, 1992), è basata sulla presenza di almeno 2 manifestazioni
maggiori (cardite, artrite, interessamento cutaneo, corea minor) oppure una
manifestazione maggiore più 2 minori (febbre, alterazioni ematochimiche, dolori
articolari vaghi, isolamento dello streptococco nel tampone faringeo).
2.Sifilide
La sifilide è una patologia sessualmente trasmessa
causata da un batterio dell’ordine delle spirochete, il Treponema Pallidum.
Dal punto di vista epidemiologico, negli ultimi
anni nei paesi industrializzati (Fenton e
coll., 2008) e anche in Italia, si è assistito ad una recrudescenza della sifilide in
termini di aumentata prevalenza e incidenza rispetto al passato, come si può evincere
anche dal crescente numero di notifiche riportato dal Ministero della Salute e
che hanno registrato, dal 1996 al 2009 un incremento dei casi notificati di
circa il 150%.
Inoltre deve essere specificato che la presenza di
sifilide favorisce il diffondersi di altre patologie a trasmissione sessuale,
tra cui l’infezione da HIV. L'infezione luetica aumenta la trasmissibilità
dell’HIV e la suscettibilità a tale infezione, in quanto le lesioni ulcerative
della sifilide primaria fungono da più facile e veloce porta di ingresso per il
virus dell'HIV. Il trattamento efficace della sifilide rappresenta dunque una
strategia prioritaria ai fini di ridurre il diffondersi dell’infezione da HIV (Zetola e coll., 2007).
Alla luce di queste considerazioni epidemiologiche,
si evince come il trattamento ottimale della sifilide rappresenti un obbligo
inderogabile non solo per la tutela della salute delle singole persone colpite,
ma anche un prioritario obiettivo di salute pubblica.
Evidenze disponibili
1.Malattia Reumatica
Profilassi
primaria
La profilassi primaria si basa sulla corretta
identificazione e l’ottimale trattamento delle infezioni delle prime vie
respiratorie sostenute da Streptococcus
piogenes.
Profilassi secondaria
La profilassi secondaria si basa sulla somministrazione
periodica di benzilpenicillina i.m. ai soggetti che abbiano avuto un precedente
episodio di MR, al fine di prevenire nuovi episodi di MR e ridurne le
complicanze cardiache. Il regime con maggiori evidenze di risultato è a
tutt’oggi l’utilizzo di benzilpenicillina per via i.m. (Gerber e coll., 2009; Manyemba e coll., 2009;). Relativamente alla
periodicità delle somministrazioni, è consigliato di ripetere la
somministrazione ogni 4 settimane, perché l'intervallo di sole 3 settimane non
ha mostrato alcun vantaggio ed è eventualmente consigliato solo nelle regioni
ad elevata endemia (Lue, 1986; Lue
e coll., 1994).
2.Sifilide
Le principali Linee-guida (French e coll., 2009; CDC MMWR, 2010; LG Italiane 2011) considerano la Benzilpenicillina come trattamento di prima scelta, e regimi alternativi sono consigliati solo in casi di accertata allergia alle penicilline o perché i dati disponibili non sono sufficienti o perché il profilo di efficacia e tollerabilità non è ottimale. Inoltre, nei casi della sifilide congenita o della sifilide in gravidanza, la Benzilpenicillina è l’unico trattamento di provata efficacia, per cui, nei casi di allergia, si consiglia in primo luogo la desensibilizzazione alla penicillina per poi procedere al trattamento opportuno.
Particolari avvertenze
Il trattamento con benzilpencillina può determinare
un significativo rischio di manifestazioni allergiche di varia gravità
(eruzioni cutanee maculopapulari, dermatite esfoliativa, orticaria, reazioni
tipo malattia da siero con brividi, febbre, edema, artralgia e prostrazione;
edema di Quincke; eccezionalmente shock anafilattico). Il medico prescrittore
deve informare i pazienti circa la possibile comparsa di tali reazioni e circa
le eventuali misure da adottare.
La somministrazione di benzilpenicillina benzatica
nella formulazione di siringhe preriempite può presentare difficoltà legate
alla tendenza del farmaco ad addensarsi nella siringa; è pertanto essenziale
seguire scrupolosamente le istruzioni relative alla modalità di somministrazione.
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