FAQ

Che cosa sono le eparine?

Le eparine sono sostanze anticoagulanti (fluidificanti del sangue, utilizzati per prevenire e trattare la formazioni di coaguli sanguigni). Esse sono largamente utilizzate nei pazienti per i quali è essenziale mantenere il sangue ben fluido, come nei pazienti che potrebbero avere o hanno avuto un attacco cardiaco, nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico maggiore, e nei pazienti dializzati (una tecnica usata per purificare il sangue).

Le eparine sono classificate in base al loro "peso molecolare". Il peso molecolare è legato alla grandezza della molecola dell'eparina. L'eparina allo stato naturale è costituita da una lunga catena di sub-unità. Le eparine standard con catene più lunghe sono classificate come ‘eparine non frazionate', mentre le eparine con poche sub-unità sono classificate come ‘eparine a basso peso molecolare'. Le eparine standard sono normalmente somministrate per via intravenosa o per infusione (iniezione diretta intravenosa o a goccia intravenosa), e i loro effetti sulla coagulazione devono essere attentamente monitorati dopo la somministrazione. Le eparine a basso peso molecolare possono essere somministrate per via sottocutanea (iniezione sotto cute) e non richiedono uno stretto monitoraggio. Ciò vuol dire che quest'ultime possono essere utilizzate dai pazienti al di fuori dell'ospedale.

Che cosa sta accadendo con le eparine?

Nel marzo 2008, l'EMEA era stata avvertita dalla Food and Drug Administration (FDA) americana di un problema di contaminazione con condroitin solfato ipersolfatato (OSCS) dei prodotti contenenti eparina. La contaminazione era stata individuata nell'eparina di origine cinese.

I pazienti che assumono eparina contaminata con alte concentrazioni di OSCS possono essere soggetti ad effetti indesiderati gravi, come un'intensa diminuzione della pressione sanguigna e reazioni allergiche gravi. Questi effetti indesiderati sono stati evidenziati nei pazienti nei quali era stata somministrata eparina standard e più spesso quando veniva somministrata per via endovenosa. Mentre negli U.S.A. alcuni pazienti sono deceduti, in Europa non è stato riportato alcun evento fatale.

Conseguentemente, le Autorità regolatorie mondiali hanno individuato e ritirato dal mercato i medicinali contenenti OSCS. Quando vi è un ritiro, tutti i lotti del medicinale devono essere ritirati dal mercato e restituiti all'Azienda produttrice. Durante il richiamo è importante assicurare la disponibilità di farmaci alternativi in modo tale che i pazienti possano continuare ad essere trattati.

L'OSCS è stato identificato principalmente nei medicinali contenenti eparina standard, ma è stato anche identificato in basse concentrazioni nell'enoxaparina. Poiché vi è un adeguata disponibilità di eparina standard nell'Unione Europea, è stato avviato un ritiro dal mercato dei lotti contaminati negli Stati Membri dove erano stati distribuiti. Ma a causa del rischio di una carenza del prodotto, non è possibile ritirare tutte le specialità medicinali contenenti enoxaparina. Quindi, è importante considerare se i lotti di enoxaparina contaminati possano essere utilizzati per un periodo di tempo limitato fino a quando non saranno disponibili nuovi lotti di prodotto non contaminato.

Perché l'EMEA ha rivalutato le eparine?

L'Agenzia nazionale dei medicinali tedesca (BfArM) ha richiesto al Comitato per i medicinali ad uso umano (CHMP) dell'EMA di fornire un'opinione scientifica sulle strategie più appropriate da seguire a breve, medio e lungo termine per l'utilizzo dei prodotti contenenti eparina o da essa derivati che possono essere contaminati con varie concentrazioni di OSCS.

La BfArM ha richiesto una rivalutazione attraverso la ‘Article 5(3) procedure'. Questa procedura è descritta nell'‘Article 5(3) del Regolamento (EC) N° 726/2004 e si conclude con una opinione scientifica del CHMP, che viene resa accessibile al pubblico.

Qual è l'opinione del CHMP?

Il CHMP ritiene che vi sia una correlazione tra le alte concentrazioni di OSCS nell'eparina e gli effetti indesiderati gravi verificatesi nei pazienti. Tuttavia, il Comitato ha anche evidenziato che questi effetti indesiderati non sono stati osservati con alcuna eparina a basso peso molecolare.

Come strategia a breve termine, il CHMP è dell'opinione che i LMVHs, in particolare l'enoxaparina, che contiene basse concentrazioni di OSCS (meno del 5%), possano continuare ad essere somministrati fino a quando non saranno sostituiti con lotti non contaminati purché siano messe in atto delle misure per minimizzare il rischio di effetti indesiderati. Le misure includono il non utilizzo per via endovenosa o intrarteriosa, e lo stretto monitoraggio per le reazioni allergiche dei pazienti trattati con eparina contaminata. Come misura precauzionale, il CHMP raccomanda inoltre che i medici evitino di prescrivere questi medicinali nelle donne in gravidanza.

Per le strategie a medio e lungo termine, il CHMP è dell'opinione che sia necessaria un'azione coordinata tra i Paesi dell'Unione Europea indirizzata alla risoluzione delle problematiche correlate alla contaminazione. Queste includono ogni indagine sull'origine della contaminazione e ogni ispezione presso le Aziende produttrici di eparina. Inoltre il CHMP è dell'opinione che dovrebbe iniziare una cooperazione internazionale con la Cina per rafforzare i controlli sulla produzione.

Il CHMP raccomanda anche che la monografia per le eparine della Farmacopea Europea (il documento di riferimento che descrive come controllare la qualità delle eparine) sia aggiornato includendo i test per la rilevazione dell'OSCS.

Quali sono le conseguenze per i medici ed i pazienti?

• I pazienti dovrebbero continuare ad utilizzare l'eparina che gli è stata prescritta come indicato dal loro medico. I pazienti dovrebbero contattare il loro medico curante se hanno dei dubbi.

I medici che prescrivono enoxaparina devono essere informati sulla problematica relativa alla contaminazione. In tutti i Paesi Membri coinvolti sono disponibili delle avvertenze specifiche per il singolo Paese e informazioni sui lotti in commercio e sulla potenziale carenza nel mercato dei prodotti in questione. L'enoxaparina non contaminata da OSCS sta diventando disponibile e sta gradualmente sostituendo l'enoxaparina contaminata.

• Quando somministrano enoxaparina contaminata, i medici dovrebbero:

1. evitare di somministrare enoxaparina direttamente in vena o per via arteriosa;

2. monitorare attentamente i loro pazienti per i segni di possibili reazioni allergiche;

3. essere pronti a somministrare un trattamento antiallergico, in caso di reazione allergica.

• Tutte le razioni allergiche devono essere segnalate, includendo il numero di lotto delle specialità medicinali utilizzate.
• Mentre vi sono ancora lotti contaminati di enoxaparina in uso, i medici devono evitare di utilizzare quest'ultimi nelle donne in gravidanza.

Che cosa è successo in Italia e come è intervenuta L'AIFA?

Il problema della contaminazione, inizialmente riscontrato negli Stati Uniti e circoscritto ai preparati di eparina non frazionata (cioè ad elevato peso molecolare), in breve tempo ha interessato altri paesi estendendosi anche alle eparine frazionate (a basso peso molecolare). In Europa, solo la Germania ha segnalato casi di sospette reazioni avverse associate all'uso di eparina con presenza di contaminante, di cui nessuno mortale.

In Italia non sono pervenute segnalazioni di reazioni avverse da eparine, se non quelle legate a effetti indesiderati conosciuti e previsti nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.

Tuttavia, a seguito di accertamenti è risultato che alcuni produttori italiani importano eparine in forma grezza dalla Cina. Per questo, l'AIFA ha richiesto a tutte le aziende produttrici nazionali di verificare l'eventuale presenza del contaminante nei lotti di provenienza cinese.

A seguito di questi controlli, si è deciso di ritirare anche in Italia a scopo cautelativo alcuni lotti di medicinali a base di eparina sodica. In particolare, è stato ritirato un lotto di enoxaparina (Clexane) che conteneva il contaminante.

Il provvedimento ha causato un rallentamento nella fornitura di eparina, nonché una possibile carenza di enoxaparina, a seguito del divieto di immissione in commercio di alcuni lotti di tale specialità medicinale in cui è stata riscontrata la presenza di basse concentrazioni di contaminante.

Che cosa devono fare i medici?

I medici che prescrivono enoxaparina (un tipo di eparina contenente bassi livelli del contaminante "condroitina solfato ipersolfatata" - OSCS) sono stati opportunamente informati dall'AIFA sulla problematica relativa alla contaminazione, sui lotti attualmente in commercio e sulla potenziale carenza nel mercato dei prodotti.

L'enoxaparina non contaminata da OSCS sta diventando disponibile e sta gradualmente sostituendo l'enoxaparina contaminata.

Per far fronte all'ipotizzata carenza di enoxaparina l'AIFA ha raccomandato agli operatori sanitari di:

• evitare di somministrare enoxaparina direttamente in vena o per via arteriosa;
• monitorare attentamente i loro pazienti per i segni di possibili reazioni allergiche;
• essere pronti a somministrare un trattamento antiallergico, in caso di reazione allergica.

Più in generale, ha comunque invitato i medici a :

• segnalare tutte le reazioni allergiche includendo il numero di lotto delle specialità medicinali utilizzate.;
• evitare di utilizzare lotti contaminati di enoxaparina eventualmente in uso nelle donne in gravidanza;
• fare un uso prudente e mirato delle eparine, in particolare quelle a basso peso molecolare, in conformità alle condizioni d'uso e alla durata della terapia previste;
• in caso di pazienti già in trattamento con enoxaparina e nell'eventualità di carenza fare ricorso alle numerose alternative presenti in commercio, che devono essere utilizzate secondo le linee guida per le indicazioni, gli schemi posologici e la durata della terapia prevista per ogni specialità medicinale.

Che cosa devono fare i cittadini?

L'eparina è un farmaco salvavita, utilizzato per la prevenzione ed il trattamento della coagulazione del sangue. E' infatti largamente usato nei pazienti che potrebbero avere o hanno avuto un attacco cardiaco, nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico maggiore e nei pazienti dializzati. I cittadini che stanno assumendo eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare non devono pertanto interrompere la terapia, ma devono rivolgersi al proprio medico per ogni ulteriore informazione o dubbio.

Qualora i pazienti riscontrassero effetti indesiderati a seguito della somministrazione di eparina, devono tempestivamente darne comunicazione al proprio medico o direttamente ai Responsabili di farmacovigilanza della struttura sanitaria pubblica di competenza, cui inoltrare la scheda unica di segnalazione di reazione avversa.

Che cosa accadrà prossimamente?

L'opinione del CHMP sarà resa nota a tutti gli Stati membri dell'Unione europea, per un'azione coordinata. L'EMEA aggiornerà questo documento se saranno disponibili nuove informazioni.

Per ulteriori informazioni, si veda l'opinione scientifica del CHMP adottata il 30 maggio 2008