Il valore dell’errore in medicina

Non c’è due senza tre. Così dopo “Fotografare il rischio” e “Fotografare la ricerca”, il Bif non poteva non rispondere all’entusiasmo con cui è stato accolto il secondo concorso fotografico con un terzo concorso: “Fotografare l’errore”. Il tema dell’errore in medicina è sempre di estrema attualità ed interesse, ecco perché ci aspettiamo anche questa volta una partecipazione numerosa e appassionata.

L’errore umano

“Errare humanum est, sed perseverare diabolicum”: come spesso succede, la saggezza dei vecchi proverbi sintetizza bene gli aspetti essenziali della realtà; anche in questo caso il detto sottolinea l’inevitabilità dell’errore quale conseguenza della condizione umana, ma anche ammonisce sullo sforzo che ciascuno di noi deve compiere per non ripeterlo una seconda volta. Questo ammonimento ha una valenza etica e in qualche misura sembra distinguere l’errore – come evento inevitabile – dallo sbaglio, il quale richiama la responsabilità soggettiva del non aver fatto tesoro degli errori precedenti, cioè del non aver posto una sufficiente attenzione nelle proprie azioni.
Va detto tuttavia che di questa differenza non si tiene generalmente conto, sia in ambito educativo che professionale: ogni errore, qualunque sia la sua natura, tende a venire colpevolizzato, quasi che ci fosse una stretta parentela tra errore e peccato, richiedendo così per ogni errore una punizione.
Senza voler essere giustificazionisti, non si può tuttavia disconoscere come questo atteggiamento, più moralistico che etico, abbia sottratto all’errore la sua forte valenza educativa perché – sempre per restare ai proverbi – in fondo “errando s’impara” purché… non si perseveri nell’errore.
Forse non è un caso che il verbo “errare” abbia due significati: quello di commettere errori e quello di vagare alla ricerca di qualcosa; proprio questa vicinanza semantica può dar ragione della potenzialità educativa dell’errore: in fondo la conoscenza dell’uomo si è da sempre costruita attraverso il suo vagare nella realtà alla ricerca di soluzioni adeguate dei problemi che continuamente impegnano il suo vivere; e queste soluzioni vengono di volta in volta sperimentate finché si trova quella soddisfacente, quella corretta; ma ciò fa giudicare errate le soluzioni scartate, perché incapaci di risolvere correttamente il problema.
In modo suggestivo l’evoluzione della conoscenza segue le stesse leggi dell’evoluzione biologica: procede per tentativi ed errori, facendone sempre di nuovi ma evitando quelli di cui si è già fatta esperienza.

L’errore in medicina

Naturalmente il discorso si fa difficile quando si parla di errori in medicina, perché questi possono avere conseguenze devastanti sulla salute delle persone; tuttavia anche in medicina alcuni errori sono, purtroppo, inevitabili; infatti la medicina affronta problemi complessi, nei quali l’incertezza è elemento costitutivo; la stessa ricerca scientifica può solo ridurre l’area dell’incertezza, mai annullarla; e ogni decisione medica può essere assunta soltanto sulla base di criteri probabilistici.
Il grande clinico Augusto Murri più di un secolo fa diceva ai suoi studenti: “…dovremmo temere tanto il pericolo d’un giudizio erroneo? Io non stimo mio obbligo di darvi l’esempio di sì vana pretesa d’infallibilità… Io stimo mio dovere farvi assistere anche agli errori, affinché sappiate come questi possano evitarsi o come talora possano anch’essere inevitabili. Se poi una volta dovessimo concludere che nessun giudizio è possibile, sarebbe per tutti noi anche questa una buona lezione di modestia”.
L’approccio possibile e necessario al problema degli errori in medicina è innanzi tutto quello di cercare in ogni modo di prevenirli, e in seconda istanza di trarre da essi utili insegnamenti per agire con risultati migliori la volta successiva.

Quali rimedi?

Innanzi tutto molti errori possono essere evitati se si prende coscienza di quante e quali cause possono indurre in errore il professionista della salute (non solo il medico) nel suo agire quotidiano. Sicuramente una certa parte di errori medici è dovuta all’ignoranza, e questi in quanto tali non sono scusabili: oggi le tecnologie dell’informazione rendono disponibili in tempo reale e pressoché in ogni punto del globo i risultati della ricerca biomedica e la “medicina basata sulle evidenze” (EBM) insegna come utilizzare appropriatamente questi risultati nella pratica corrente.
Peraltro anche in questo comportamento virtuoso non bisogna farsi prendere da “deliri di onnipotenza”: i risultati scientifici non sono sempre corretti, e soprattutto non sono mai certi, completi e definitivi, ma solo probabili e provvisori; e poi nella clinica anche la migliore delle conoscenze scientifiche va filtrata attraverso l’esperienza del medico e le aspettative del paziente, perché l’EBM – come diceva Sackett – non è un “libro di ricette da cucina”. Addirittura una mal riposta certezza può trasformare l’osservanza cieca e automatica delle “prove” scientifiche in una delle cause d’errore, per presunzione o per sicurezza eccessiva.
Tuttavia, l’ignoranza è sempre colpevole. Però la conoscenza e la cultura purtroppo non bastano. Infatti possiamo elencare molte altre possibili cause d’errore in medicina:

• la visione parziale dei problemi clinici, cioè l’incapacità di vederli in un’ottica globale e da punti di vista differenti: questa parzialità è uno dei frutti bacati dell’attuale eccesso di specializzazione;
• l’inadeguatezza nell’analisi del problema, quando questo si presenta, che può dipendere da molteplici fattori: disattenzione, frettolosità, abitudine non meditata, assenza o rifiuto di controllo, ecc. (in fondo sono questi gli elementi che connotano il reato colposo);
• i difetti nell’uso della logica: bisogna ammettere che le regole fondamentali del ragionamento logico non vengono insegnate all’università e la razionalità non è una dote naturalmente presente in tutti gli esseri umani;
• il coinvolgimento emotivo, che è una componente ineliminabile e di per sé positiva di ogni atto medico, in quanto completa l’atto del curare con l’attitudine al prendersi cura, e trasforma una relazione intellettuale in una relazione empatica: insomma è l’elemento essenziale della tanto proclamata “umanizzazione della medicina”; tuttavia il coinvolgimento emotivo dev’essere consapevole perché altrimenti rischia di ottenebrare le capacità logiche, cioè la razionalità;
• gli aspetti caratteriali che connotano originalmente ogni essere umano e quindi pure ogni professionista della salute: questi aspetti danno valore a ogni personalità, ma anche – se non opportunamente gestiti, spesso perché sconosciuti o temuti dallo stesso portatore – condizionano in gran parte i comportamenti concreti con atteggiamenti di superficialità, sottovalutazione, pigrizia, paura, insicurezza, incapacità decisionale, ecc.; il risultato finale può essere quello di azioni talora eccessive, talora omissive; si noti che di tali atteggiamenti si nutre sovente la così detta “medicina difensiva”;
• infine, ma non da ultima, bisogna considerare come causa importante di errori in medicina la discrepanza spesso invalicabile tra difficoltà oggettive insite nel problema e disponibilità effettive di strumenti adeguati per affrontarlo nel contesto particolare; la presa d’atto di tale discrepanza fa parte di un atteggiamento di sano realismo, che richiederebbe interventi produttivi e concreti ben più di quanto non facciano le frequenti e talvolta ingiustificate accuse di “malasanità”.

Un secondo strumento essenziale per prevenire l’errore o ridurne le conseguenze è l’impegno critico; in ordine a ciò, ancora Murri diceva ai suoi studenti: “L’unica raccomandazione illimitata che vi facciamo è di ponderare tutto, di discutere tutte le opinioni, di non concedere alcun valore all’autorità delle persone: solo una critica sana e severa delle cose vi deve persuadere che siete nel vero. Per la nostra coscienza scientifica un ossequio solo è legittimo – l’ossequio ai fatti e alla ragione.
Ma importa molto di non scambiare delle persuasioni personali poco giustificate come prove di lodevole indipendenza di giudizio”.
In terzo luogo, molti errori potrebbero essere evitati mediante la collegialità nelle decisioni e il confronto tra pari, perché – ancora per restare ai proverbi – “quattro occhi vedono più di due”. L’affrontare collegialmente i problemi clinici consente spesso di trasformare gli errori medici in opportunità e in risorse, cioè in strumenti di crescita personale e comunitaria nella tutela della salute dei singoli e delle popolazioni; strumenti preziosi sono allora l’abitudine all’epicrisi delle decisioni, la ricerca e l’analisi sistematica degli errori, il rilievo delle loro conseguenze, magari con l’aiuto di una supervisione “esterna” al contesto; in questa prassi si iscrivono per esempio le regole della farmacovigilanza, che consentono la prevenzione di molti errori nelle prescrizioni terapeutiche.
Infine, un ultimo elemento del corretto comportamento clinico è rappresentato dalla considerazione del paziente come soggetto primariamente “esperto” della propria malattia: così proprio il paziente può diventare un prezioso collaboratore nella prevenzione e nella correzione degli errori in medicina; è questo il significato nobile del così detto consenso informato, che viene così trasformato da mera incombenza burocratica da usare in difesa del medico a strumento di partecipazione attiva del paziente nella scelta con-divisa e responsabile delle cure.

Luciano Vettore
Presidente emerito della Società Italiana di Pedagogia Medica

Bibliografia di riferimento

• Delvecchio G. Decisione ed errore in medicina. Torino: Centro Scientifico Editore, 2005.
• Errori medici e strategie di prevenzione. Editoriale. Medic 2000; 8: 167.
• Federspil G, Vettor R. Modi dell’errore clinico e responsabilità medica. Medic 1998; 6: 219.
• Murri A. Quattro lezioni e una perizia. Il problema del metodo in medicina e biologia. Bologna: Zanichelli, 1972.
• Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t . BMJ 1996; 312: 71.
• Vettore L. Come si trasformano e trasformano i processi formativi in una prospettiva partecipativa. La Ca’ Granda 2006; 1: 10.