Quale ruolo per la ricerca indipendente
A due anni di distanza dall’avvio dei bandi AIFA per la ricerca indipendente sui farmaci, e con il terzo bando nella fase di valutazione delle lettere di intenti, può essere utile una riflessione su ciò che finora è stato fatto e su come è stato fatto, oltre a tentare un primo bilancio sul rapporto fra bandi e attività regolatoria dell’Agenzia.
Preliminarmente, vale anche la pena chiarire cosa si intenda per ricerca indipendente. Una ricerca può definirsi tale quando siano rispettati congiuntamente diversi requisiti: il protocollo di studio è opera del ricercatore (o del gruppo) proponente, a differenza di ciò che avviene nella ricerca commerciale, dove molto spesso il ruolo principale è svolto dall’azienda farmaceutica che promuove lo studio; i dati sono di proprietà del ricercatore, il quale è libero di analizzarli e di pubblicare ogni risultato ritenuto di potenziale interesse senza acquisire preliminarmente il consenso dello sponsor. Se i criteri appena menzionati garantiscono l’autonomia e l’indipendenza del ricercatore, nel caso di finanziamenti pubblici, si deve anche aggiungere che la decisione di finanziamento deve essere guidata unicamente dalla valutazione del merito scientifico della proposta.
Attraverso i bandi effettuati nel 2005 e nel 2006 l’AIFA ha finanziato, con oltre 60 milioni di euro, 105 studi clinici, in parte in corso (per il bando 2005) e in parte in fase di avvio (per il bando 2006). Le strutture sanitarie e di ricerca coinvolte sono oltre 500 e riguardano tutte le regioni italiane. È di interesse presentare le modalità utilizzate sia nella identificazione dei temi sui quali è stato effettuato il bando sia nella valutazione dei progetti. Innanzitutto, la definizione dei temi è opera di una commissione indipendente – la Commissione Ricerca e Sviluppo (CRS) – sulla base di indirizzi del CdA dell’AIFA, dopo una fase di discussione dove vengono acquisiti suggerimenti dei ricercatori e sono effettuate audizioni con istituzioni e associazioni. Una volta lanciato il bando – quello 2007 è stato approvato dal CdA il 29 luglio – la valutazione delle proposte avviene in due fasi distinte. La prima, che riguarda le lettere di intenti, è effettuata dalla CRS: ciascuna lettera è preliminarmente valutata da 3 componenti della CRS. A seguito di una discussione collegiale, si perviene poi alla identificazione dei progetti da ammettere alla seconda fase, per i quali viene richiesto un protocollo completo in lingua inglese. Questa seconda fase è svolta da commissioni di esperti nominati ad hoc, di cui circa la metà appartiene a istituzioni straniere: anche in questo caso, ciascun protocollo è valutato in modo indipendente da 3 esperti e successivamente, nel corso di study session di 2-3 giorni che si tengono a Roma, si giunge alla identificazione degli studi meritevoli di finanziamento e alla definizione di una graduatoria. Sulla base di tale graduatoria, il CdA procede al finanziamento dei progetti più meritevoli fino all’esaurimento del fondo disponibile. Le due fasi di valutazione, caratterizzate da commissioni differenti, di cui la seconda con una rilevante componente di esperti stranieri, hanno lo scopo di garantire la qualità nella valutazione di merito e di rendere massima la trasparenza delle decisioni. Nella sua “normalità” – operano in questo modo le principali istituzioni di ricerca a livello internazionale – si tratta di un esempio abbastanza unico nel panorama nazionale. Non vi è dubbio che se tutti i finanziamenti per la ricerca, peraltro già limitati, venissero distribuiti secondo queste modalità, ci sarebbe non solo un reale riconoscimento del merito, ma si otterrebbe anche un sistema più efficiente.
Chiarito il “cosa” e il “come”, rimane da argomentare se i temi e i progetti siano di interesse, sotto il doppio profilo della rilevanza – per la conoscenza, la salute e le implicazioni regolatorie per l’AIFA – e dell’assenza/limitazione dell’interesse commerciale. Uno studio finanziato all’interno dei bandi della ricerca indipendente deve, infatti, soddisfare congiuntamente entrambi i requisiti. In altri termini, deve essere un argomento rilevante, per il quale sono necessari nuovi studi e dai cui risultati sono attesi effetti sulla pratica clinica e sull’attività regolatoria dell’AIFA. Deve, altresì, essere un argomento dal limitato interesse commerciale, che può essere affrontato soprattutto grazie ad un finanziamento pubblico. A titolo di esempio, si consideri come si è giunti all’identificazione dei temi dell’area 1 del bando, relativa ai farmaci orfani per la cura delle malattie rare e ai farmaci per sottogruppi di pazienti non responder (per l’elenco completo dei temi si veda il documento integrale del bando 2007 disponibile sul sito www.agenziafarmaco.it).
Rispetto ai farmaci orfani, nonostante gli incentivi riconosciuti nella legislazione internazionale, è evidente un deficit di ricerca. Inoltre, anche quando siano presenti designazioni o approvazioni dell’Agenzia europea dei medicinali (EMEA), si tratta spesso di riconoscimenti piuttosto preliminari per i quali sono necessari ulteriori approfondimenti, relativi sia all’efficacia che alla sicurezza. È in questo punto che si inserisce il contributo della ricerca indipendente AIFA. Similmente, vi è uno scarso interesse commerciale per studi aggiuntivi su gruppi limitati di pazienti, quali i pazienti non responder. Infine, nel bando 2007, è stato inserito anche il tema della TBC multiresistente, un problema clinico emergente e con notevoli ricadute di sanità pubblica per tutti i paesi. Con questo tema l’AIFA risponde appieno alle risoluzioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che impegnano tutti i paesi membri ad avviare programmi di ricerca con ricadute di sanità pubblica per i paesi in via di sviluppo.
Anche nelle altre due aree del bando, mirate rispettivamente agli studi comparativi fra farmaci e fra strategie terapeutiche (area 2) e agli studi di farmacoepidemiologia e di promozione dell’appropriatezza prescrittiva (area 3), la scelta dei temi è guidata dai criteri illustrati in precedenza. È emblematico il caso della neurologia, dove nel primo bando sono stati finanziati progetti relativi all’epilessia e alla sclerosi multipla: in quest’ultimo caso, uno studio comparativo includeva la presenza di un farmaco equivalente, un chiaro esempio di assenza di interesse commerciale.
Nel secondo bando, invece, sono stati inclusi i temi della terapia farmacologica dell’ictus negli anziani e dei farmaci antipsicotici nel trattamento dei disturbi del comportamento dei pazienti con demenza: in entrambi i casi, si tratta di popolazioni anziane di norma poco studiate dalla ricerca commerciale. Nel bando in corso, è stato incluso un tema relativo alla malattia di Parkinson, con l’obiettivo di confrontare strategie terapeutiche per l’ottimizzazione della terapia, anziché limitarsi, come più spesso avviene nella ricerca con indirizzo commerciale, alla valutazione di un singolo farmaco. Si potrebbe obiettare che almeno una parte degli studi finanziati dall’AIFA dovrebbe essere effettuata dalle aziende farmaceutiche: si pensi ad alcuni farmaci orfani o a studi comparativi di farmaci di recente immissione sul mercato.
Tuttavia, cosa fare se questi studi non vengono condotti? La scelta dell’AIFA è stata quella di seguire un comportamento pragmatico, in base al quale l’assenza o la limitazione di interesse commerciale non si riferisce a una valutazione astratta – a un “dover essere” delle aziende farmaceutiche – quanto piuttosto a una valutazione concreta dei bisogni dei cittadini che ogni giorno assumono una terapia farmacologica. È pensando a questi bisogni che l’AIFA ha creato i programmi di ricerca indipendente sui farmaci. L’esperienza finora accumulata è indubbiamente positiva e mostra che questi programmi possono essere realizzati con rigore e trasparenza, e ci si può attendere importanti ricadute per i pazienti in aree orfane di ricerca. Un impegno comune a livello internazionale, magari attraverso lo stesso meccanismo di finanziamento utilizzato in Italia – il 5% di quello che le aziende farmaceutiche impegnano in promozione verso i medici – potrebbe svolgere un effetto moltiplicativo e consentire alla ricerca indipendente di dare una risposta a gran parte dei bisogni di conoscenza che non trovano oggi una risposta adeguata dalla ricerca commerciale.
